كيف يعمل التأمين

قد يعمل مثال مبسط لتأمين السيارات بهذه الطريقة. لنفترض أننا قسمنا مجموعة من 100 سائق إلى ثلاث مجموعات. في سنة معينة، 60 من هؤلاء الأشخاص تعرضوا فقط لبعض الخدوش الطفيفة أو تقشر الطلاء، بتكلفة 100 دولار لكل منهم. 30 سائقاً آخر تعرضوا لحوادث متوسطة الحجم كلفت في المتوسط 1,000 دولار كأضرار، و10 من السائقين تعرضوا لحوادث كبيرة كلفت 15,000 دولار كأضرار. في الوقت الحالي، دعنا نتخيل أنه في بداية أي عام، لا توجد طريقة لتحديد السائقين ذوي المخاطر المنخفضة أو المتوسطة أو العالية. سيكون إجمالي الأضرار المتكبدة من حوادث السيارات في هذه المجموعة المكونة من 100 سائق 186,000 دولار، أي:

إذا دفع كل سائق من الـ 100 سائق قسطاً قدره 1,860 دولاراً سنوياً، فستقوم شركة التأمين بتحصيل 186,000 دولار اللازمة لتغطية تكاليف الحوادث التي تحدث.

بما أن شركات التأمين لديها عدد كبير من العملاء، فإنها قادرة على التفاوض مع مقدمي الرعاية الصحية وغيرهم من مقدمي الخدمات للحصول على أسعار أقل مما يمكن للفرد الحصول عليه، وبالتالي زيادة الفائدة للمستهلكين من الحصول على التأمين وتوفير المال لشركة التأمين نفسها عند دفع المطالبات.

تتلقى شركات التأمين دخلاً، كما يوضح الشكل 16.2، من أقساط التأمين ودخل الاستثمار. تستمد الشركات الدخل من استثمار الأموال التي تلقتها شركات التأمين في الماضي ولكنها لم تدفعها كمطالبات تأمين في السنوات السابقة. تحصل شركة التأمين على معدل عائد من استثمار هذه الأموال أو الاحتياطيات. تستثمر الشركات عادة في استثمارات آمنة وسائلة (سهلة التحويل إلى نقد) إلى حد ما، حيث تحتاج شركات التأمين إلى أن تكون قادرة على الوصول إلى هذه الأموال بسهولة عند وقوع كارثة كبرى.

شكل 16.2 شركة تأمين: ما يدخل وما يخرج تتدفق الأموال إلى شركة التأمين من خلال أقساط التأمين والاستثمارات، وتخرج من خلال دفع المطالبات ومصروفات التشغيل.

التأمين الحكومي والاجتماعي

تدير الحكومات الفيدرالية وحكومات الولايات عدداً من برامج التأمين. تبدو بعض البرامج شبيهة إلى حد كبير بـ التأمين الخاص (private insurance)، بمعنى أن أفراد المجموعة يدفعون مدفوعات ثابتة إلى صندوق، ويتلقى أولئك في المجموعة الذين يعانون من تجربة سلبية مدفوعات. تحمي برامج أخرى من المخاطر، ولكن دون إنشاء صندوق صريح. فيما يلي بعض الأمثلة.

• التأمين ضد البطالة (Unemployment insurance): يدفع أصحاب العمل في كل ولاية مبلغاً صغيراً للتأمين ضد البطالة، والذي يذهب إلى صندوق لدفع الإعانات للعمال الذين يفقدون وظائفهم ولا يجدون وظائف جديدة، لفترة من الزمن، عادة تصل إلى ستة أشهر.
• تأمين المعاشات (Pension insurance): يُطلب من أصحاب العمل الذين يقدمون معاشات تقاعدية لموظفيهم المتقاعدين بموجب القانون دفع جزء صغير مما يخصصونه للمعاشات التقاعدية إلى مؤسسة ضمان استحقاقات المعاشات (Pension Benefit Guarantee Corporation)، التي تدفع على الأقل بعض استحقاقات المعاشات التقاعدية للعمال إذا أفلست الشركة ولم تتمكن من دفع المعاشات التي وعدت بها.
• تأمين الودائع (Deposit insurance): يُطلب من البنوك بموجب القانون دفع جزء صغير من ودائعها إلى المؤسسة الفيدرالية لتأمين الودائع (Federal Deposit Insurance Corporation)، والذي يذهب إلى صندوق يدفع للمودعين قيمة ودائعهم المصرفية حتى 250,000 دولار (تم رفع المبلغ من 100,000 دولار إلى 250,000 دولار في عام 2008) إذا أفلس البنك.
• تأمين تعويض العمال (Workman’s compensation insurance): يُطلب من أصحاب العمل بموجب القانون دفع نسبة مئوية صغيرة من الرواتب التي يدفعونها إلى صناديق، تدار عادة على مستوى الولاية، تدفع الإعانات للعمال الذين يتعرضون لإصابة في العمل.
• تأمين التقاعد (Retirement insurance): يدفع جميع العمال نسبة مئوية من دخلهم إلى الضمان الاجتماعي (Social Security) وإلى الرعاية الطبية (Medicare)، والتي توفر بعد ذلك الدخل ومزايا الرعاية الصحية لكبار السن. الضمان الاجتماعي والرعاية الطبية ليسا "تأميناً" بالمعنى الحرفي حيث أن أولئك الذين يساهمون حالياً في الصندوق ليسوا مؤهلين للحصول على المزايا. ومع ذلك، فإنهما يعملان كالتأمين، بمعنى أن الأفراد يدفعون مدفوعات منتظمة في البرامج اليوم مقابل المزايا التي سيتلقونها في حالة وقوع حدث لاحق - إما أن يصبحوا كباراً في السن أو يمرضوا عندما يكبرون. اسم هذه البرامج هو "التأمين الاجتماعي".

التكاليف الإضافية الرئيسية لشركات التأمين، بخلاف دفع المطالبات، هي تكاليف إدارة الأعمال: التكاليف الإدارية لتوظيف العمال، وإدارة الحسابات، ومعالجة مطالبات التأمين. بالنسبة لمعظم شركات التأمين، فإن أقساط التأمين الواردة ومدفوعات المطالبات الصادرة أكبر بكثير من المبالغ المكتسبة من استثمار الأموال أو التكاليف الإدارية.

وهكذا، بينما تعقّد عوامل مثل دخل الاستثمار المكتسب من الاحتياطيات، والتكاليف الإدارية، والمجموعات ذات المخاطر المختلفة الصورة العامة، يجب أن يظل قانون أساسي للتأمين صحيحاً: يجب أن تغطي مدفوعات الشخص العادي في التأمين بمرور الوقت 1) مطالبات الشخص العادي، 2) تكاليف إدارة الشركة، و 3) تترك مجالاً لأرباح الشركة.

فئات المخاطر والعدالة الاكتوارية

لا يواجه جميع من يشترون التأمين نفس المخاطر. قد يكون بعض الأشخاص أكثر عرضة، بسبب الوراثة أو العادات الشخصية، للإصابة بأمراض معينة. قد يعيش بعض الأشخاص في منطقة يكون فيها سرقة السيارات أو سرقة المنازل أكثر احتمالاً من مناطق أخرى. بعض السائقين أكثر أماناً من غيرهم. يمكن تعريف فئة المخاطر (risk group) على أنها مجموعة تشترك تقريباً في نفس مخاطر وقوع حدث سلبي.

غالباً ما تصنف شركات التأمين الأشخاص إلى فئات مخاطر، وتفرض أقساطاً أقل على ذوي المخاطر المنخفضة. إذا لم يتم فصل الأشخاص إلى فئات مخاطر، فإن ذوي المخاطر المنخفضة يجب أن يدفعوا مقابل ذوي المخاطر العالية. في المثال البسيط لكيفية عمل تأمين السيارات، كان 60 سائقاً لديهم أضرار منخفضة جداً بقيمة 100 دولار لكل منهم، و30 سائقاً تعرضوا لحوادث متوسطة الحجم كلفت 1,000 دولار لكل منهم، و10 من السائقين تعرضوا لحوادث كبيرة كلفت 15,000 دولار. إذا دفع جميع هؤلاء السائقين المائة نفس المبلغ وهو 1,860 دولاراً، فإن ذوي الأضرار المنخفضة يدفعون في الواقع مقابل ذوي الأضرار العالية.

إذا كان من الممكن تصنيف السائقين وفقاً لفئة المخاطر، فيمكن لشركة التأمين أن تفرض على كل مجموعة رسوماً وفقاً لخسائرها المتوقعة. على سبيل المثال، قد تفرض شركة التأمين على الـ 60 سائقاً الذين يبدون الأكثر أماناً 100 دولار لكل منهم، وهو متوسط قيمة الأضرار التي يسببونها. ثم يمكن للمجموعة المتوسطة أن تدفع 1,000 دولار لكل منهم، والمجموعة عالية التكلفة 15,000 دولار لكل منهم. عندما يكون مستوى أقساط التأمين التي يدفعها شخص ما مساوياً للمبلغ الذي سيحصل عليه شخص عادي في تلك الفئة من المخاطر في مدفوعات التأمين، يقال إن مستوى التأمين "عادلاً اكتوارياً".

يمكن أن يكون تصنيف الأشخاص إلى فئات مخاطر مثيراً للجدل. على سبيل المثال، إذا تعرض شخص لحادث سيارة كبير في العام الماضي، فهل يجب على شركة التأمين تصنيف هذا الشخص كسائق عالي المخاطر من المرجح أن يتعرض لحوادث مماثلة في المستقبل، أم كسائق منخفض المخاطر كان سيئ الحظ للغاية؟ من المرجح أن يدعي السائق أنه منخفض المخاطر، وبالتالي شخص يجب أن يكون في فئة مخاطر مع أولئك الذين يدفعون أقساط تأمين منخفضة في المستقبل. من المرجح أن تعتقد شركة التأمين، في المتوسط، أن التعرض لحادث كبير هو إشارة إلى كونه سائقاً عالي المخاطر، وبالتالي تحاول فرض أقساط تأمين أعلى على هذا السائق. يناقش القسمان التاليان المشكلتين الرئيسيتين للمعلومات غير الكاملة في أسواق التأمين - وتسمى الخطر الأخلاقي والاختيار العكسي. تنشأ كلتا المشكلتين من محاولات تصنيف مشتري التأمين إلى فئات مخاطر.

مشكلة الخطر الأخلاقي

يشير الخطر الأخلاقي (Moral hazard) إلى الحالة التي ينخرط فيها الأشخاص في سلوك أكثر خطورة مع وجود التأمين مما لو لم يكن لديهم تأمين. على سبيل المثال، إذا كان لديك تأمين صحي يغطي تكلفة زيارة الطبيب، فقد تكون أقل عرضة لاتخاذ الاحتياطات ضد الإصابة بمرض قد يتطلب زيارة الطبيب. إذا كان لديك تأمين سيارة، فستقلق أقل بشأن قيادة سيارتك أو ركنها بطرق تجعلها أكثر عرضة للخدوش. في مثال آخر، قد تقوم شركة بدون تأمين بتركيب أنظمة أمن ورشاشات حريق عالية المستوى للحماية من السرقة والحريق. إذا كانت مؤمنة، فقد تقوم نفس الشركة بتركيب الحد الأدنى فقط من أنظمة الأمن ورشاشات الحريق.

لا يمكننا القضاء على الخطر الأخلاقي، ولكن شركات التأمين لديها بعض الطرق لتقليل تأثيره. تعتبر التحقيقات لمنع الاحتيال في التأمين إحدى طرق تقليل الحالات القصوى من الخطر الأخلاقي. يمكن لشركات التأمين أيضاً مراقبة أنواع معينة من السلوك. للعودة إلى المثال أعلاه، قد تقدم لشركة ما سعراً أقل على تأمين الممتلكات إذا قامت الشركة بتركيب نظام أمان ورشاشات حريق عالي المستوى وفحصت هذه الأنظمة مرة واحدة في السنة.

طريقة أخرى لتقليل الخطر الأخلاقي هي مطالبة الطرف المتضرر بدفع حصة من التكاليف. على سبيل المثال، غالباً ما تتضمن وثائق التأمين مبالغ التحمّل (deductibles)، وهو مبلغ يجب على حامل وثيقة التأمين دفعه من جيبه الخاص قبل أن يبدأ التغطية التأمينية بالدفع. على سبيل المثال، قد يغطي تأمين السيارات جميع الخسائر التي تزيد عن 500 دولار. غالباً ما تتضمن وثائق التأمين الصحي المشاركة في الدفع (copayment)، حيث يجب على حامل الوثيقة دفع مبلغ صغير. على سبيل المثال، قد يضطر الشخص إلى دفع 20 دولاراً لكل زيارة طبيب، وتغطي شركة التأمين الباقي. طريقة أخرى لتقاسم التكاليف هي التأمين المشترك (coinsurance)، مما يعني أن شركة التأمين تغطي نسبة معينة من التكلفة. على سبيل المثال، قد يدفع التأمين 80% من تكاليف إصلاح منزل بعد حريق، لكن صاحب المنزل يدفع الـ 20% الأخرى.

جميع هذه الأشكال من تقاسم التكاليف تثبط الخطر الأخلاقي، لأن الناس يعلمون أنهم سيضطرون لدفع شيء من جيوبهم الخاصة عند تقديم مطالبة تأمين. يمكن أن يكون التأثير قوياً. وجدت دراسة بارزة أن الأشخاص الذين يواجهون مبالغ تحمّل ومشاركات في الدفع معتدلة لتأمينهم الصحي، يستهلكون حوالي ثلث أقل من الرعاية الطبية مقارنة بالأشخاص الذين لديهم تأمين كامل ولا يدفعون أي شيء من جيوبهم، ويفترض أن ذلك يرجع إلى أن مبالغ التحمّل والمشاركات في الدفع تقلل من مستوى الخطر الأخلاقي. ومع ذلك، فإن أولئك الذين استهلكوا رعاية صحية أقل لم يظهر عليهم أي اختلاف في الحالة الصحية.

طريقة أخيرة لتقليل الخطر الأخلاقي، والتي تنطبق بشكل خاص على الرعاية الصحية، هي التركيز على حوافز مقدمي الرعاية الصحية بدلاً من المستهلكين. تقليدياً، كانت معظم الرعاية الصحية في الولايات المتحدة تُقدم على أساس الدفع مقابل الخدمة (fee-for-service)، مما يعني أن مقدمي الرعاية الطبية يتقاضون أجراً مقابل الخدمات التي يقدمونها ويتقاضون المزيد إذا قدموا خدمات إضافية. ومع ذلك، في العقد الأخير أو نحو ذلك، تحول هيكل تقديم الرعاية الصحية إلى التركيز على منظمات صيانة الصحة (HMOs). توفر منظمة صيانة الصحة (HMO) رعاية صحية تتلقى مبلغاً ثابتاً لكل شخص مسجل في الخطة - بغض النظر عن عدد الخدمات المقدمة. في هذه الحالة، يكون لدى المريض المؤمن عليه حافز لطلب المزيد من الرعاية، ولكن مقدم الرعاية الصحية، الذي يتلقى فقط دفعة ثابتة، لديه حافز لتقليل مشكلة الخطر الأخلاقي عن طريق الحد من كمية الرعاية المقدمة - طالما أن ذلك لن يؤدي إلى مشاكل صحية أسوأ وتكاليف أعلى لاحقاً. اليوم، يتقاضى العديد من الأطباء أجورهم بمزيج من الرعاية المدارة والدفع مقابل الخدمة؛ أي مبلغ ثابت لكل مريض، ولكن مع مدفوعات إضافية لعلاج حالات صحية معينة.

المعلومات غير الكاملة هي سبب مشكلة الخطر الأخلاقي. لو كانت شركة التأمين لديها معلومات كاملة عن المخاطر، لكانت ببساطة رفعت أقساطها في كل مرة ينخرط فيها الطرف المؤمن عليه في سلوك أكثر خطورة. ومع ذلك، لا تستطيع شركة التأمين مراقبة جميع المخاطر التي يتخذها الناس طوال الوقت، وبالتالي، حتى مع وجود فحوصات وتقاسم للتكاليف، سيظل الخطر الأخلاقي مشكلة.

مشكلة الاختيار العكسي

يشير الاختيار العكسي (Adverse selection) إلى المشكلة التي يكون فيها لدى مشتري التأمين معلومات أكثر عن كونهم ذوي مخاطر عالية أو منخفضة مما لدى شركة التأمين. يخلق هذا مشكلة معلومات غير متماثلة لشركة التأمين لأن المشترين ذوي المخاطر العالية يميلون إلى الرغبة في شراء المزيد من التأمين، دون إعلام شركة التأمين بمخاطرهم الأعلى. على سبيل المثال، من المحتمل أن يعرف الشخص الذي يشتري تأميناً صحياً أو تأمين حياة المزيد عن تاريخ عائلته الصحي مما يمكن لشركة التأمين اكتشافه بشكل معقول حتى مع إجراء تحقيق مكلف. قد يعرف الشخص الذي يشتري تأمين سيارة أنه سائق عالي المخاطر لم يتعرض بعد لحادث كبير - ولكن من الصعب على شركة التأمين جمع معلومات حول كيفية قيادة الأشخاص بالفعل.

لفهم كيف يمكن للاختيار العكسي أن يخنق سوق التأمين، تذكر حالة 100 سائق يشترون تأمين سيارات، حيث كان 60 سائقاً لديهم أضرار منخفضة جداً بقيمة 100 دولار لكل منهم، و30 سائقاً تعرضوا لحوادث متوسطة الحجم كلفت 1,000 دولار لكل منهم، و10 من السائقين تعرضوا لحوادث كبيرة كلفت 15,000 دولار. هذا سيعادل 186,000 دولار إجمالي المدفوعات من قبل شركة التأمين. تخيل أنه بينما تعرف شركة التأمين الحجم الإجمالي للخسائر، لا يمكنها تحديد السائقين ذوي المخاطر العالية والمتوسطة والمنخفضة. ومع ذلك، يعرف السائقون أنفسهم فئات مخاطرهم. نظراً لوجود معلومات غير متماثلة بين شركة التأمين والسائقين، فمن المرجح أن تحدد شركة التأمين سعر التأمين بـ 1,860 دولاراً سنوياً، لتغطية متوسط الخسارة (لا يشمل تكلفة المصاريف العامة والربح). والنتيجة هي أن ذوي المخاطر المنخفضة البالغة 100 دولار فقط من المرجح أن يقرروا عدم شراء التأمين؛ ففي النهاية، لا معنى لهم أن يدفعوا 1,860 دولاراً سنوياً بينما من المرجح أن يتكبدوا خسائر تبلغ 100 دولار فقط. ولن يشتري ذوو المخاطر المتوسطة لحادث بقيمة 1,000 دولار تأميناً أيضاً. لذلك، ينتهي المطاف بشركة التأمين ببيع التأمين فقط بـ 1,860 دولاراً للسائقين ذوي المخاطر العالية الذين سيبلغ متوسط مطالباتهم 15,000 دولار لكل منهم، ونتيجة لذلك، ينتهي المطاف بشركة التأمين بخسارة أموال كبيرة. إذا حاولت شركة التأمين رفع أقساطها لتغطية خسائر ذوي المخاطر العالية، فإن ذوي المخاطر المنخفضة أو المتوسطة سيُثبطون أكثر عن شراء التأمين.

بدلاً من مواجهة مثل هذه الحالة من الاختيار العكسي، قد تقرر شركة التأمين عدم بيع التأمين في هذا السوق (market) على الإطلاق. إذا كان المشترون المحتملون سيحصلون على تأمين، فيجب أن يحدث أحد أمرين. أولاً، قد تجد شركة التأمين طريقة ما لفصل مشتري التأمين إلى فئات مخاطر بدرجة معينة من الدقة وفرض رسوم عليهم وفقاً لذلك، وهذا يعني عملياً أن شركة التأمين غالباً ما تحاول عدم بيع التأمين لأولئك الذين قد يشكلون مخاطر عالية. السيناريو الآخر هو أن أولئك الذين لديهم مخاطر منخفضة يجب أن يشتروا التأمين، حتى لو اضطروا لدفع أكثر من المبلغ العادل اكتوارياً لفئة مخاطرهم. تثير فكرة أنه يمكن إلزام الأشخاص بشراء التأمين مسألة القوانين واللوائح الحكومية التي تؤثر على صناعة التأمين.

الرعاية الصحية في الولايات المتحدة في سياق دولي

الولايات المتحدة هي الدولة الوحيدة ذات الدخل المرتفع في العالم حيث تدفع الشركات الخاصة وتوفر معظم التأمين الصحي. يعد زيادة التدخل الحكومي في توفير التأمين الصحي إحدى الطرق الممكنة لمعالجة مشكلات الخطر الأخلاقي والاختيار العكسي.

تتمثل مشكلة الخطر الأخلاقي في التأمين الصحي في أنه عندما يكون لدى الناس تأمين، فإنهم سيطلبون كميات أكبر من الرعاية الصحية. في الولايات المتحدة، يميل التأمين الصحي الخاص إلى تشجيع طلب متزايد باستمرار على خدمات الرعاية الصحية، وهو ما يسعد مقدمو الرعاية الصحية تلبيته. يوضح الجدول 16.2 أن الإنفاق على الرعاية الصحية للفرد في الولايات المتحدة يتجاوز بكثير الإنفاق على الرعاية الصحية في البلدان الأخرى. لاحظ أنه بينما نفقات الرعاية الصحية في الولايات المتحدة أعلى بكثير من نفقات الرعاية الصحية في البلدان الأخرى، فإن النتائج الصحية في الولايات المتحدة، كما تقاس بمتوسط العمر المتوقع ومعدلات وفيات الأطفال المنخفضة، تميل إلى أن تكون أقل. ومع ذلك، قد لا تتأثر النتائج الصحية بشكل كبير بنفقات الرعاية الصحية. أظهرت العديد من الدراسات أن صحة البلد ترتبط ارتباطاً أوثق بالنظام الغذائي والتمارين الرياضية والعوامل الوراثية أكثر من ارتباطها بنفقات الرعاية الصحية. تؤكد هذه الحقيقة أيضاً أن الولايات المتحدة تنفق مبالغ كبيرة جداً على الرعاية الطبية مع القليل من المكاسب الصحية الواضحة.

في سوق التأمين الصحي الأمريكي، تتمثل الطريقة الرئيسية لحل مشكلة الاختيار العكسي هذه في أن التأمين الصحي غالباً ما يُباع من خلال مجموعات بناءً على مكان العمل، أو، بموجب قانون الرعاية الميسرة، من سوق تبادل صحي ترعاه حكومة الولاية. من وجهة نظر شركة التأمين، فإن بيع التأمين من خلال صاحب العمل يجمع مجموعة من الأشخاص - بعضهم لديهم مخاطر عالية لمشاكل صحية مستقبلية وبعضهم لديهم مخاطر أقل - وبالتالي يقلل من خوف شركة التأمين من جذب فقط أولئك الذين لديهم مخاطر عالية. ومع ذلك، فإن العديد من الشركات الصغيرة لا توفر تأميناً صحياً لموظفيها، والعديد من الوظائف ذات الأجور المنخفضة لا تشمل التأمين الصحي. حتى بعد أن نأخذ في الاعتبار جميع البرامج الحكومية الأمريكية التي توفر التأمين الصحي لكبار السن والأشخاص الذين يعانون من الفقر، كان هناك ما يقرب من 31 مليون أمريكي بدون تأمين صحي في عام 2020. بينما يمكن لنظام تسيطر عليه الحكومة تجنب مشكلة الاختيار العكسي تماماً من خلال توفير تأمين صحي أساسي على الأقل للجميع، فإن خياراً آخر هو إلزام جميع الأمريكيين بشراء تأمين صحي من بعض مقدمي الخدمات عن طريق منع مقدمي الخدمات من رفض الأفراد بناءً على حالات موجودة مسبقاً. اعتمد قانون حماية المرضى والرعاية الميسرة هذا النهج، والذي سنناقشه لاحقاً في هذا الفصل.

في أفضل حالاته، يوفر النظام الأمريكي للتأمين الصحي وتقديم الرعاية الصحية، والذي يعتمد بشكل كبير على القطاع الخاص، جودة رعاية عالية بشكل استثنائي، إلى جانب توليد سلسلة لا نهاية لها على ما يبدو من الابتكارات المنقذة للحياة. ومع ذلك، يكافح النظام أيضاً للسيطرة على تكاليفه المرتفعة وتوفير الرعاية الطبية الأساسية للجميع. مقارنة بالولايات المتحدة، تتمتع البلدان الأخرى بتكاليف أقل، وإمكانية وصول أكثر مساواة، ونتائج وفيات أفضل، لكنها غالباً ما تكافح لتوفير وصول سريع إلى الرعاية الصحية وتقديم المعجزات شبه المستحيلة لأحدث الرعاية الطبية. التحدي هو نظام رعاية صحية يحقق التوازن الصحيح بين الجودة والوصول والتكلفة.

التنظيم الحكومي للتأمين

تخضع صناعة التأمين في الولايات المتحدة للتنظيم على مستوى الولاية بشكل أساسي. منذ عام 1871، توجد الرابطة الوطنية لمفوضي التأمين (National Association of Insurance Commissioners) التي تجمع هؤلاء المنظمين على مستوى الولايات لتبادل المعلومات والاستراتيجيات. يسعى منظمو التأمين على مستوى الولايات عادةً إلى تحقيق أمرين: إبقاء سعر التأمين منخفضاً وضمان حصول الجميع على التأمين. ومع ذلك، يمكن أن تتعارض هذه الأهداف مع بعضها البعض وتتشابك بسهولة في السياسة.

إذا تم تحديد أقساط التأمين عند مستويات عادلة اكتوارياً، بحيث يدفع الناس مبلغاً يعكس بدقة فئة مخاطرهم، فإن بعض الأشخاص سينتهي بهم الأمر بدفع مبالغ كبيرة. على سبيل المثال، إذا كانت شركات التأمين الصحي تحاول تغطية الأشخاص الذين يعانون بالفعل من مرض مزمن مثل الإيدز (AIDS)، أو كبار السن، فإنها ستفرض على هذه المجموعات أقساطاً عالية جداً للتأمين الصحي، لأن تكاليف الرعاية الصحية المتوقعة لديهم مرتفعة جداً. تستهلك النساء في الفئة العمرية 18-44 عاماً، في المتوسط، حوالي 65% أكثر في الإنفاق على الرعاية الصحية من الرجال. يتعرض السائقون الذكور الشباب لحوادث سيارات أكثر من السائقات الشابات. وبالتالي، فإن التأمين العادل اكتوارياً سيميل إلى فرض رسوم أعلى بكثير على الرجال الشباب لتأمين السيارات مقارنة بالشابات. ولأن الأشخاص في فئات المخاطر العالية سيجدون أنفسهم مطالبين بدفع مبالغ باهظة للتأمين، فقد يختارون عدم شراء التأمين على الإطلاق.

لقد استجاب منظمو التأمين في الولايات أحياناً بإصدار قواعد تحاول تحديد أقساط تأمين منخفضة. ومع ذلك، بمرور الوقت، يجب أن يظل القانون الأساسي للتأمين قائماً: لا يمكن أن يتجاوز متوسط المبلغ الذي يتلقاه الأفراد متوسط المبلغ المدفوع في الأقساط. عندما يتم إصدار قواعد لإبقاء الأقساط منخفضة، تحاول شركات التأمين تجنب تأمين أي أطراف عالية المخاطر أو حتى متوسطة المخاطر. إذا أصدرت هيئة تشريعية في ولاية قواعد صارمة تلزم شركات التأمين بالبيع للجميع بأسعار منخفضة، فإن شركات التأمين لديها دائماً خيار الانسحاب من ممارسة الأعمال التجارية في تلك الولاية. على سبيل المثال، يشتهر منظمو التأمين في نيوجيرسي بمحاولتهم إبقاء أقساط تأمين السيارات منخفضة، وتوقفت أكثر من 20 شركة تأمين مختلفة عن ممارسة الأعمال التجارية في الولاية في أواخر التسعينيات وأوائل العقد الأول من القرن الحادي والعشرين. وبالمثل، في عام 2009، أعلنت شركة ستيت فارم (State Farm) أنها ستنسحب من بيع تأمين الممتلكات في فلوريدا.

باختصار، لا يمكن للمنظمين الحكوميين إجبار الشركات على فرض أسعار منخفضة وتوفير مستويات عالية من التغطية التأمينية - وبالتالي تكبد الخسائر - لفترة طويلة من الزمن. إذا تم تحديد أقساط التأمين دون المستوى العادل اكتوارياً لمجموعة معينة، فسيتعين على مجموعة أخرى تعويض الفرق. هناك مجموعتان أخريان يمكنهما تعويض الفرق: دافعو الضرائب أو مشتري التأمين الآخرون.

في بعض الصناعات، قررت حكومة الولايات المتحدة أن الأسواق الحرة لن توفر التأمين بسعر معقول، ولذلك تدفع الحكومة ثمنه مباشرة. على سبيل المثال، التأمين الصحي الخاص مكلف للغاية بالنسبة للعديد من الأشخاص الذين تكون دخولهم منخفضة جداً. لمكافحة ذلك، تدير حكومة الولايات المتحدة، بالتعاون مع الولايات، برنامج ميديكيد (Medicaid)، الذي يوفر الرعاية الصحية لذوي الدخل المنخفض. كما أن التأمين الصحي الخاص لا يعمل بشكل جيد لكبار السن، لأن متوسط تكاليف الرعاية الصحية لديهم يمكن أن يكون مرتفعاً جداً. لذلك، بدأت حكومة الولايات المتحدة برنامج ميديكير (Medicare)، الذي يوفر التأمين الصحي لجميع الذين تزيد أعمارهم عن 65 عاماً. تستهدف برامج الرعاية الصحية الأخرى الممولة من الحكومة قدامى المحاربين، كفائدة إضافية، والأطفال في الأسر ذات الدخل المنخفض نسبياً.

تدخل حكومي شائع آخر في أسواق التأمين هو المطالبة بأن يشتري الجميع أنواعاً معينة من التأمين. على سبيل المثال، تُلزم معظم الولايات قانونياً مالكي السيارات بشراء تأمين السيارات. وبالمثل، عندما يقرض بنك شخصاً ما المال لشراء منزل، يُطلب من الشخص عادةً الحصول على تأمين مالك المنزل، الذي يحمي من الحريق والأضرار المادية الأخرى (مثل العواصف البردية) للمنزل. يعني الشرط القانوني بأن يشتري الجميع التأمين أن شركات التأمين لا تحتاج إلى القلق من أن ذوي المخاطر المنخفضة سيتجنبون شراء التأمين. بما أن شركات التأمين لا تحتاج إلى الخوف من الاختيار العكسي، يمكنها تحديد أسعارها بناءً على متوسط السوق، وسينتهي الأمر بذوي المخاطر المنخفضة، إلى حد ما، بدعم ذوي المخاطر العالية. ومع ذلك، حتى عندما يتم إصدار قوانين تلزم الناس بشراء التأمين، لا يمكن إجبار شركات التأمين على بيع التأمين لكل من يطلب - على الأقل ليس بتكلفة منخفضة. وبالتالي، ستظل شركات التأمين تحاول تجنب بيع التأمين لذوي المخاطر العالية كلما أمكن ذلك.

لا تستطيع الحكومة إصدار قوانين تجعل مشاكل الخطر الأخلاقي والاختيار العكسي تختفي، ولكن يمكن للحكومة اتخاذ قرارات سياسية بأن مجموعات معينة يجب أن تحصل على تأمين، حتى لو لم يوفر السوق الخاص هذا التأمين بخلاف ذلك. كما يمكن للحكومة أن تفرض تكاليف هذا القرار على دافعي الضرائب أو على مشترين آخرين للتأمين.

قانون حماية المرضى والرعاية الميسرة

في مارس 2010، وقع الرئيس أوباما على قانون حماية المرضى والرعاية الميسرة (PPACA). بدأت الحكومة في تطبيق هذا القانون المثير للجدل بشكل تدريجي اعتباراً من أكتوبر 2013. يهدف القانون إلى تقريب الولايات المتحدة من التغطية الشاملة. تتضمن بعض الميزات الرئيسية للخطة ما يلي:

• التكليف الفردي: يُطلب من جميع الأفراد، الذين لا يتلقون الرعاية الصحية من خلال صاحب عملهم أو من خلال برنامج حكومي (على سبيل المثال، ميديكير)، الحصول على تأمين صحي أو دفع غرامة. كان هدف التكليف الفردي هو تقليل مشكلة الاختيار العكسي والحفاظ على الأسعار منخفضة من خلال إلزام جميع المستهلكين - حتى الأكثر صحة - بالحصول على تأمين صحي. بدون الحاجة إلى الحماية من الاختيار العكسي (حيث يشتري التأمين فقط المستهلكون الأكثر خطورة) عن طريق رفع الأسعار، يمكن لشركات التأمين الصحي توفير خطط أكثر معقولية لعملائها. في بداية عام 2019، تم إلغاء الغرامة المفروضة على عدم وجود تأمين صحي.
• يُطلب من كل ولاية أن يكون لديها بورصات تأمين صحي، أو استخدام البورصة الفيدرالية، حيث تتنافس شركات التأمين على الأعمال. الهدف من البورصات هو تحسين المنافسة في سوق التأمين الصحي.
• التكليف على أصحاب العمل: يجب على جميع أصحاب العمل الذين لديهم أكثر من 50 موظفاً تقديم تأمين صحي لموظفيهم.

يتم تمويل قانون الرعاية الميسرة (ACA) من خلال ضرائب إضافية تشمل:

• زيادة ضريبة ميديكير بنسبة 0.9 بالمائة وإضافة ضريبة بنسبة 3.8 بالمائة على الدخل غير المكتسب لدافعي الضرائب ذوي الدخل المرتفع.
• فرض رسوم سنوية على مقدمي التأمين الصحي.
• فرض ضرائب أخرى مثل ضريبة بنسبة 2.3% على مصنعي ومستوردي بعض الأجهزة الطبية.

سعى العديد من الأشخاص والسياسيين، بمن فيهم دونالد ترامب، إلى إلغاء مشروع القانون. يعتقد المعارضون لمشروع القانون أنه ينتهك حق الفرد في اختيار ما إذا كان سيحصل على تأمين أم لا. في عام 2012، طعنت عدد من الولايات في القانون على أساس أن بند التكليف الفردي غير دستوري. في يونيو 2012، حكمت المحكمة العليا الأمريكية بقرار 5-4 بأن التكليف الفردي هو في الواقع ضريبة، وبالتالي فهو دستوري حيث يحق للحكومة الفيدرالية فرض ضرائب على السكان. في الوقت نفسه، تم إلغاء بعض الضرائب التي تم تطبيقها كجزء من قانون الرعاية الميسرة.