Structure du sein en lactation

Les glandes mammaires sont des glandes sudoripares modifiées. Le sein féminin non gravide et non allaitant est composé principalement de tissu adipeux et collagène, les glandes mammaires ne représentant qu'une très faible proportion du volume mammaire. La glande mammaire est composée de conduits galactophores transportant le lait, qui se dilatent et se ramifient considérablement pendant la grossesse en réponse aux œstrogènes, à l'hormone de croissance, au cortisol et à la prolactine. De plus, en réponse à la progestérone, des amas d'alvéoles mammaires bourgeonnent à partir des conduits et s'étendent vers la paroi thoracique. Les alvéoles mammaires sont des structures en forme de ballon tapissées de cellules cuboïdes sécrétant du lait, ou lactocytes, qui sont entourées d'un réseau de cellules myoépithéliales contractiles. Le lait est sécrété par les lactocytes, remplit les alvéoles et est pressé dans les conduits. Les amas d'alvéoles qui se drainent vers un conduit commun sont appelés lobules ; la femme en lactation possède 12 à 20 lobules organisés radialement autour du mamelon. Le lait s'écoule des conduits galactophores dans les sinus galactophores qui se rejoignent au niveau de 4 à 18 perforations du mamelon, appelées pores du mamelon. Les petites bosses de l'aréole sont appelées glandes de Montgomery. Elles sécrètent de l'huile pour nettoyer l'ouverture du mamelon et prévenir les gerçures et les fissures du mamelon pendant l'allaitement.

Le processus de lactation

L'hormone hypophysaire prolactine est essentielle à l'établissement et au maintien de la production de lait maternel. Elle est également importante pour la mobilisation des micronutriments maternels pour le lait maternel.

Vers la cinquième semaine de grossesse, le niveau de prolactine circulante commence à augmenter, atteignant finalement environ 10 à 20 fois la concentration d'avant la grossesse. Nous avons noté précédemment que, pendant la grossesse, la prolactine et d'autres hormones préparent anatomiquement les seins à la sécrétion de lait. Le niveau de prolactine atteint un plateau en fin de grossesse, à un niveau suffisamment élevé pour initier la production de lait. Cependant, les œstrogènes, la progestérone et d'autres hormones placentaires inhibent la synthèse de lait médiatisée par la prolactine pendant la grossesse. Ce n'est qu'après l'expulsion du placenta que cette inhibition est levée et que la production de lait commence.

Après l'accouchement, le niveau de prolactine de base chute brusquement, mais il est rétabli pour un pic d'une heure pendant chaque tétée afin de stimuler la production de lait pour la tétée suivante. À chaque pic de prolactine, les œstrogènes et la progestérone augmentent également légèrement.

Lorsque le nourrisson tète, les fibres nerveuses sensorielles de l'aréole déclenchent un réflexe neuroendocrinien qui entraîne la sécrétion de lait des lactocytes vers les alvéoles. L'hypophyse postérieure libère de l'ocytocine, qui stimule les cellules myoépithéliales à expulser le lait des alvéoles afin qu'il puisse s'écouler dans les conduits galactophores, s'accumuler dans les sinus galactophores et être évacué par les pores du mamelon. Il faut moins d'une minute entre le moment où un nourrisson commence à téter (la période de latence) et la sécrétion de lait (l'éjection). La Figure 28.23 résume la boucle de rétroaction positive du réflexe d'éjection.

Figure 28.23 Réflexe d'éjection Une boucle de rétroaction positive assure une production continue de lait tant que le nourrisson continue d'être allaité.

La synthèse de lait médiatisée par la prolactine évolue avec le temps. L'élimination fréquente du lait par l'allaitement maintiendra des niveaux élevés de prolactine circulante pendant plusieurs mois. Cependant, même avec un allaitement continu, la prolactine de base diminuera avec le temps pour atteindre son niveau d'avant la grossesse. En plus de la prolactine et de l'ocytocine, l'hormone de croissance, le cortisol, l'hormone parathyroïdienne et l'insuline contribuent à la lactation, en partie en facilitant le transport des acides aminés maternels, des acides gras, du glucose et du calcium vers le lait maternel.

Changements dans la composition du lait maternel

Au cours des dernières semaines de grossesse, les alvéoles se remplissent de colostrum, une substance épaisse et jaunâtre riche en protéines mais contenant moins de matières grasses et de glucose que le lait maternel mature (Tableau 28.3). Avant l'accouchement, certaines personnes peuvent ressentir des fuites de colostrum des mamelons. En revanche, le lait maternel mature ne fuit pas pendant la grossesse et n'est sécrété que plusieurs jours après l'accouchement.

Le colostrum est sécrété pendant les premières 48 à 72 heures post-partum. Seul un petit volume de colostrum est produit – environ 3 onces sur une période de 24 heures – mais il est suffisant pour le nouveau-né au cours des premiers jours de vie. Le colostrum est riche en immunoglobulines, qui confèrent une immunité gastro-intestinale, et probablement aussi systémique, alors que le nouveau-né s'adapte à un environnement non stérile.

Après environ le troisième jour post-partum, le sein sécrète du lait de transition qui représente un intermédiaire entre le lait mature et le colostrum. Ceci est suivi par le lait mature à partir d'environ le 10e jour post-partum (voir Tableau 28.3). Comme vous pouvez le voir dans le tableau ci-joint, le lait de vache ne remplace pas le lait maternel. Il contient moins de lactose, moins de matières grasses, et plus de protéines et de minéraux. De plus, les protéines du lait de vache sont difficiles à métaboliser et à absorber pour le système digestif immature d'un nourrisson.

Les premières semaines d'allaitement peuvent impliquer des fuites, des douleurs et des périodes d'engorgement mammaire à mesure que la relation entre l'offre de lait et la demande du nourrisson s'établit. Une fois cette période terminée, la personne allaitante produira environ 1,5 litre de lait par jour pour un seul nourrisson, et plus si la personne a des jumeaux ou des triplés. À mesure que le nourrisson connaît des poussées de croissance, la production de lait s'ajuste constamment pour s'adapter aux changements de la demande. Une personne peut continuer à allaiter pendant des années, mais une fois l'allaitement arrêté pendant environ 1 semaine, tout lait restant sera réabsorbé ; dans la plupart des cas, il n'y en aura plus de produit, même si la tétée ou le pompage est repris.

Le lait mature change du début à la fin d'une tétée. Le lait de début de tétée, appelé lait de début, est aqueux, translucide et riche en lactose et en protéines. Son but est d'étancher la soif du nourrisson. Le lait de fin de tétée est délivré vers la fin d'une tétée. Il est opaque, crémeux et riche en matières grasses, et sert à satisfaire l'appétit du nourrisson.

Au cours des premiers jours de vie d'un nouveau-né, il est important que le méconium soit éliminé des intestins et que la bilirubine soit maintenue à un faible niveau dans la circulation. Rappelons que la bilirubine, un produit de la dégradation des érythrocytes, est traitée par le foie et sécrétée dans la bile. Elle pénètre dans le tractus gastro-intestinal et quitte le corps dans les selles. Le lait maternel a des propriétés laxatives qui aident à expulser le méconium des intestins et à éliminer la bilirubine par l'excrétion de la bile. Une forte concentration de bilirubine dans le sang provoque la jaunisse. Un certain degré de jaunisse est normal chez les nouveau-nés, mais un niveau élevé de bilirubine – qui est neurotoxique – peut causer des lésions cérébrales. Les nouveau-nés, qui n'ont pas encore une barrière hémato-encéphalique entièrement fonctionnelle, sont très vulnérables à la bilirubine circulant dans le sang. En effet, l'hyperbilirubinémie, un niveau élevé de bilirubine circulante, est la condition la plus courante nécessitant une attention médicale chez les nouveau-nés. Les nouveau-nés atteints d'hyperbilirubinémie sont traités par photothérapie car la lumière UV aide à décomposer rapidement la bilirubine.