28.5 Adaptations du nourrisson à la naissance et aux stades postnataux
Objectifs d'apprentissage
À la fin de cette section, vous serez en mesure de :
- Discuter de l'importance de la première respiration d'un nourrisson
- Expliquer la fermeture des shunts cardiaques
- Décrire la thermorégulation chez le nouveau-né
- Résumer l'importance de la flore intestinale chez le nouveau-né
Du point de vue fœtal, le processus de la naissance est une crise. Dans l'utérus, le fœtus était blotti dans un monde doux, chaud, sombre et silencieux. Le placenta fournissait continuellement nutrition et oxygène. Soudain, les contractions du travail et l'accouchement vaginal serrent avec force le fœtus à travers le canal de naissance, limitant le débit sanguin oxygéné pendant les contractions et déplaçant les os du crâne pour s'adapter au petit espace. Après la naissance, le système du nouveau-né doit s'adapter de manière drastique à un monde plus froid, plus lumineux et plus bruyant, et où il connaîtra la faim et la soif. La période néonatale (néo- = « nouveau » ; -natal = « naissance ») s'étend du premier au trentième jour de vie en dehors de l'utérus.
Adaptations respiratoires
Bien que le fœtus « s'entraîne » à respirer en inhalant du liquide amniotique in utero, il n'y a pas d'air dans l'utérus et donc aucune véritable opportunité de respirer. (Il n'y a pas non plus besoin de respirer car le placenta fournit au fœtus tout le sang oxygéné dont il a besoin.) Pendant la gestation, les poumons partiellement collabés sont remplis de liquide amniotique et présentent très peu d'activité métabolique. Plusieurs facteurs stimulent les nouveau-nés à prendre leur première respiration à la naissance. Premièrement, les contractions utérines resserrent temporairement les vaisseaux sanguins ombilicaux, réduisant le débit sanguin oxygéné vers le fœtus et augmentant les niveaux de dioxyde de carbone dans le sang. Des niveaux élevés de dioxyde de carbone provoquent une acidose et stimulent le centre respiratoire dans le cerveau, déclenchant la première respiration du nouveau-né.
La première respiration est généralement prise dans les 10 secondes suivant la naissance, après l'aspiration du mucus de la bouche et du nez du nourrisson. Les premières respirations gonflent les poumons à leur capacité quasi maximale et diminuent considérablement la pression pulmonaire et la résistance au débit sanguin, provoquant une reconfiguration circulatoire majeure. Les alvéoles pulmonaires s'ouvrent, et les capillaires alvéolaires se remplissent de sang. Le liquide amniotique dans les poumons s'écoule ou est absorbé, et les poumons reprennent immédiatement la tâche du placenta, échangeant le dioxyde de carbone contre l'oxygène par le processus de respiration.
Adaptations circulatoires
Le processus de clampage et de sectionnement du cordon ombilical provoque l'affaissement des vaisseaux sanguins ombilicaux. En l'absence d'assistance médicale, cette occlusion se produirait naturellement dans les 20 minutes suivant la naissance, car la gelée de Wharton à l'intérieur du cordon ombilical gonflerait en réponse à la température plus basse à l'extérieur du corps de la mère, et les vaisseaux sanguins se contracteraient. L'occlusion naturelle s'est produite lorsque le cordon ombilical ne palpite plus. Pour l'essentiel, les vaisseaux collabés s'atrophient et deviennent des vestiges fibreux, existant dans le système circulatoire mature comme des ligaments de la paroi abdominale et du foie. Le canal veineux dégénère pour devenir le ligament veineux sous le foie. Seules les sections proximales des deux artères ombilicales restent fonctionnelles, assumant le rôle d'approvisionnement en sang de la partie supérieure de la vessie (Figure 28.22).
La première respiration du nouveau-né est vitale pour initier la transition du schéma circulatoire fœtal au schéma néonatal. Le gonflage des poumons diminue la pression artérielle dans tout le système pulmonaire, ainsi que dans l'oreillette et le ventricule droits. En réponse à ce changement de pression, le flux de sang inverse temporairement sa direction à travers le foramen ovale, se déplaçant de l'oreillette gauche vers l'oreillette droite, et bloquant le shunt avec deux volets de tissu. En l'espace d'un an, les volets de tissu fusionnent généralement sur le shunt, transformant le foramen ovale en fosse ovale. Le canal artériel se contracte en raison de l'augmentation de la concentration en oxygène et devient le ligament artériel. La fermeture du canal artériel garantit que tout le sang pompé vers la circulation pulmonaire sera oxygéné par les poumons néonatals nouvellement fonctionnels.
Adaptations thermorégulatrices
Le fœtus flotte dans un liquide amniotique chaud maintenu à une température d'environ 98.6°F avec très peu de fluctuations. La naissance expose les nouveau-nés à un environnement plus frais dans lequel ils doivent réguler leur propre température corporelle. Les nouveau-nés ont un rapport surface/volume plus élevé que les adultes. Cela signifie que leur corps a moins de volume pour produire de la chaleur, et plus de surface pour en perdre. En conséquence, les nouveau-nés produisent de la chaleur plus lentement et la perdent plus rapidement. Les nouveau-nés ont également une musculature immature qui limite leur capacité à générer de la chaleur par frissonnement. De plus, leurs systèmes nerveux sont sous-développés, de sorte qu'ils ne peuvent pas rapidement resserrer les vaisseaux sanguins superficiels en réponse au froid. Ils ont également peu de graisse sous-cutanée pour l'isolation. Tous ces facteurs rendent plus difficile pour les nouveau-nés de maintenir leur température corporelle.
Les nouveau-nés, cependant, disposent d'une méthode spéciale pour générer de la chaleur : la thermogenèse sans frisson, qui implique la dégradation du tissu adipeux brun, ou graisse brune, qui est répartie sur le dos, la poitrine et les épaules. La graisse brune diffère de la graisse blanche plus familière de deux manières :
- Elle est fortement vascularisée. Cela permet une délivrance plus rapide de l'oxygène, ce qui conduit à une respiration cellulaire plus rapide.
- Elle est remplie d'un type spécial de mitochondries capables de s'engager dans des réactions de respiration cellulaire qui produisent moins d'ATP et plus de chaleur que les réactions de respiration cellulaire standard.
La dégradation de la graisse brune se produit automatiquement lors de l'exposition au froid, c'est donc un régulateur de chaleur important chez les nouveau-nés. Pendant le développement fœtal, le placenta sécrète des inhibiteurs qui empêchent le métabolisme du tissu adipeux brun et favorisent son accumulation en préparation à la naissance.
Adaptations gastro-intestinales et urinaires
Chez les adultes, le tractus gastro-intestinal abrite une flore bactérienne — des trillions de bactéries qui aident à la digestion, produisent des vitamines et protègent contre l'invasion ou la réplication des agents pathogènes. En revanche, l'intestin fœtal est stérile. La première consommation de lait maternel ou de préparation pour nourrissons inonde le tractus gastro-intestinal néonatal de bactéries bénéfiques qui commencent à établir la flore bactérienne.
Les reins fœtaux filtrent le sang et produisent de l'urine, mais les reins néonatals sont encore immatures et inefficaces pour concentrer l'urine. Par conséquent, les nouveau-nés produisent une urine très diluée, ce qui rend particulièrement important pour les nourrissons d'obtenir suffisamment de liquides du lait maternel ou de la préparation pour nourrissons.
Déséquilibres homéostatiques
Homéostasie chez le nouveau-né : Score d'Apgar
Dans les minutes suivant la naissance, un nouveau-né doit subir des changements systémiques spectaculaires pour pouvoir survivre en dehors de l'utérus. Un obstétricien, une sage-femme ou une infirmière peut estimer l'état de santé d'un nouveau-né en obtenant un score d'Apgar. Le score d'Apgar a été introduit en 1952 par l'anesthésiologiste Dr Virginia Apgar comme méthode pour évaluer les effets sur le nouveau-né de l'anesthésie administrée à la personne qui accouche. Les professionnels de la santé l'utilisent maintenant pour évaluer le bien-être général du nouveau-né, que des analgésiques ou des anesthésiques aient été utilisés ou non.
Cinq critères — couleur de la peau, fréquence cardiaque, réflexe, tonus musculaire et respiration — sont évalués, et chaque critère se voit attribuer un score de 0, 1 ou 2. Les scores sont pris 1 minute après la naissance et de nouveau 5 minutes après la naissance. Chaque fois que les scores sont pris, les cinq scores sont additionnés. Des scores élevés indiquent que le bébé a bien effectué la transition depuis l'utérus, tandis que des scores plus faibles indiquent que le bébé peut être en détresse.
La technique pour déterminer un score d'Apgar est rapide et facile, indolore pour le nouveau-né, et ne nécessite aucun instrument à l'exception d'un stéthoscope. Un moyen pratique de se souvenir des cinq critères de notation est d'appliquer le mnémonique APGAR, pour « apparence », « pouls » (fréquence cardiaque), « grimace » (réflexe), « activité », et « respiration ».
Parmi les cinq critères d'Apgar, la fréquence cardiaque et la respiration sont les plus critiques. De faibles scores pour l'une ou l'autre de ces mesures peuvent indiquer la nécessité d'une attention médicale immédiate pour réanimer ou stabiliser le nouveau-né. En général, tout score inférieur à 7 à cinq minutes indique qu'une assistance médicale peut être nécessaire. Un score total inférieur à 5 indique une situation d'urgence. Normalement, un nouveau-né obtiendra un score intermédiaire de 1 pour certains des critères d'Apgar et progressera à 2 lors de l'évaluation à 5 minutes. Des scores de 8 ou plus sont normaux.