28.4 Changements pendant la grossesse, le travail et l'accouchement
Objectifs d'apprentissage
À la fin de cette section, vous serez en mesure de :
- Expliquer comment les œstrogènes, la progestérone et l'hCG sont impliqués dans le maintien de la grossesse
- Énumérer les facteurs contribuant à la prise de poids pendant la grossesse
- Décrire les changements majeurs des systèmes digestif, circulatoire et tégumentaire maternels pendant la grossesse
- Résumer les événements menant au travail
- Identifier et décrire chacune des trois étapes de l'accouchement
Une grossesse à terme dure environ 270 jours de la conception à la naissance. Comme il est plus facile de se souvenir du premier jour des dernières règles que d'estimer la date de conception, les obstétriciens fixent la date d'accouchement à 284 jours à partir des DDR. Cela suppose que la conception a eu lieu au 14e jour du cycle menstruel, ce qui est généralement une bonne approximation. Les 40 semaines d'une grossesse moyenne sont généralement divisées en trois trimestres, chacun d'environ 13 semaines. Au cours des deuxième et troisième trimestres, l'utérus d'avant la grossesse – de la taille d'un poing – grossit considérablement pour contenir le fœtus, entraînant un certain nombre de changements anatomiques chez la personne enceinte (Figure 28.18).
Effets des hormones
Pratiquement tous les effets de la grossesse peuvent être attribués d'une manière ou d'une autre à l'influence des hormones, en particulier les œstrogènes, la progestérone et l'hCG. Entre la 7e et la 12e semaine à partir des DDR, les hormones de grossesse sont principalement générées par le corps jaune. La progestérone sécrétée par le corps jaune stimule la production de cellules déciduales de l'endomètre qui nourrissent le blastocyste avant la placentation. À mesure que le placenta se développe et que le corps jaune dégénère entre la 12e et la 17e semaine, le placenta prend progressivement le relais en tant qu'organe endocrinien de la grossesse.
Le placenta convertit les androgènes faibles sécrétés par les glandes surrénales maternelles et fœtales en œstrogènes, qui sont nécessaires à la progression de la grossesse. Les niveaux d'œstrogènes augmentent tout au long de la grossesse, multipliés par 30 au moment de l'accouchement. Les œstrogènes ont les actions suivantes :
- Ils suppriment la production de FSH et de LH, empêchant ainsi efficacement l'ovulation.
- Ils induisent la croissance des tissus fœtaux et sont nécessaires à la maturation des poumons et du foie fœtaux.
- Ils favorisent la viabilité fœtale en régulant la production de progestérone et en déclenchant la synthèse fœtale de cortisol, ce qui aide à la maturation des poumons, du foie et des organes endocriniens tels que la glande thyroïde et la glande surrénale.
- Ils stimulent la croissance des tissus maternels, entraînant l'élargissement de l'utérus et l'expansion et la ramification des canaux mammaires.
La relaxine, une autre hormone sécrétée par le corps jaune puis par le placenta, aide à préparer le corps à l'accouchement. Elle augmente l'élasticité de l'articulation de la symphyse pubienne et des ligaments pelviens, faisant de la place pour le fœtus en croissance et permettant l'expansion du détroit inférieur pour l'accouchement. La relaxine aide également à dilater le col pendant le travail.
Le placenta prend le relais de la synthèse et de la sécrétion de progestérone tout au long de la grossesse à mesure que le corps jaune dégénère. Comme les œstrogènes, la progestérone supprime la FSH et la LH. Elle inhibe également les contractions utérines, protégeant le fœtus d'un accouchement prématuré. Cette hormone diminue en fin de gestation, permettant aux contractions utérines de s'intensifier et finalement de progresser vers le vrai travail. Le placenta produit également de l'hCG. En plus de promouvoir la survie du corps jaune, l'hCG stimule les gonades fœtales mâles à sécréter de la testostérone, ce qui est essentiel au développement du système reproducteur masculin.
L'hypophyse antérieure s'élargit et augmente sa production d'hormones pendant la grossesse, augmentant les niveaux de thyrotropine, de prolactine et d'hormone adrénocorticotrope (adrenocorticotropic hormone). La thyrotropine, en conjonction avec les hormones placentaires, augmente la production d'hormone thyroïdienne, ce qui élève le taux métabolique maternel. Cela peut augmenter considérablement l'appétit d'une personne enceinte et provoquer des bouffées de chaleur. La prolactine stimule l'élargissement des glandes mammaires en préparation à la production de lait. L'ACTH stimule la sécrétion maternelle de cortisol, qui contribue à la synthèse des protéines fœtales. En plus des hormones hypophysaires, l'augmentation des niveaux de parathormone mobilise le calcium des os maternels pour l'utilisation fœtale.
Prise de poids
Les deuxième et troisième trimestres de la grossesse sont associés à des changements spectaculaires de l'anatomie et de la physiologie maternelles. Le signe anatomique le plus évident de la grossesse est l'élargissement spectaculaire de la région abdominale, associé à une prise de poids. Ce poids résulte de la croissance du fœtus ainsi que de l'utérus élargi, du liquide amniotique et du placenta. Le tissu mammaire supplémentaire et l'augmentation spectaculaire du volume sanguin contribuent également à la prise de poids (Tableau 28.2). Étonnamment, le stockage des graisses ne représente qu'environ 2,3 kg (5 lb) dans une grossesse normale et sert de réserve pour la demande métabolique accrue de l'allaitement.
Au cours du premier trimestre, une personne enceinte n'a pas besoin de consommer de calories supplémentaires pour maintenir une grossesse saine. Cependant, une prise de poids d'environ 0,45 kg (1 lb) par mois est courante. Au cours des deuxième et troisième trimestres, l'appétit augmente, mais il n'est nécessaire de consommer que 300 calories supplémentaires par jour pour soutenir le fœtus en croissance. La plupart des personnes enceintes prennent environ 0,45 kg (1 lb) par semaine.
| Composant | Poids (kg) | Poids (lb) |
|---|---|---|
| Fœtus | 3.2–3.6 | 7–8 |
| Placenta et membranes fœtales | 0.9–1.8 | 2–4 |
| Liquide amniotique | 0.9–1.4 | 2–3 |
| Tissu mammaire | 0.9–1.4 | 2–3 |
| Sang | 1.4 | 4 |
| Graisse | 0.9–4.1 | 3–9 |
| Utérus | 0.9–2.3 | 2–5 |
| Total | 10–16.3 | 22–36 |
Changements dans les systèmes d'organes pendant la grossesse
À mesure que le corps s'adapte à la grossesse, des changements physiologiques caractéristiques se produisent. Ces changements peuvent parfois provoquer des symptômes souvent appelés collectivement les inconforts courants de la grossesse.
Changements des systèmes digestif et urinaire
Les nausées et les vomissements, parfois déclenchés par une sensibilité accrue aux odeurs, sont fréquents au cours des premières semaines à mois de la grossesse. Ce phénomène est souvent appelé « nausées matinales », bien que les nausées puissent persister toute la journée. La source des nausées de grossesse est considérée comme l'augmentation de la circulation des hormones liées à la grossesse, spécifiquement les œstrogènes, la progestérone et l'hCG en circulation. La diminution du péristaltisme intestinal peut également contribuer aux nausées. Vers la 12e semaine de grossesse, les nausées disparaissent généralement.
Une plainte gastro-intestinale courante au cours des derniers stades de la grossesse est le reflux gastrique, ou brûlures d'estomac, qui résulte de la pression ascendante et constrictive de l'utérus en croissance sur l'estomac. La même diminution du péristaltisme qui peut contribuer aux nausées en début de grossesse est également considérée comme responsable de la constipation liée à la grossesse à mesure que celle-ci progresse.
La pression descendante de l'utérus comprime également la vessie urinaire, entraînant des mictions fréquentes. Le problème est exacerbé par l'augmentation de la production d'urine. De plus, le système urinaire maternel traite à la fois les déchets maternels et fœtaux, augmentant encore le volume total d'urine.
Changements du système circulatoire
Le volume sanguin augmente considérablement pendant la grossesse, de sorte qu'au moment de l'accouchement, il dépasse son volume de pré-conception de 30 pour cent, soit environ 1 à 2 litres. Le volume sanguin plus important aide à gérer les exigences de la nutrition fœtale et de l'élimination des déchets fœtaux. En conjonction avec l'augmentation du volume sanguin, le pouls et la pression artérielle augmentent également modérément pendant la grossesse. À mesure que le fœtus grandit, l'utérus comprime les vaisseaux sanguins pelviens sous-jacents, entravant le retour veineux des jambes et de la région pelvienne. En conséquence, de nombreuses personnes enceintes développent des varices ou des hémorroïdes.
Changements du système respiratoire
Au cours de la seconde moitié de la grossesse, le volume respiratoire minute (volume de gaz inhalé ou exhalé par les poumons par minute) augmente de 50 pour cent pour compenser les demandes en oxygène du fœtus et l'augmentation du taux métabolique maternel. L'utérus en croissance exerce une pression ascendante sur le diaphragme, diminuant le volume de chaque inspiration et pouvant provoquer un essoufflement, ou dyspnée. Au cours des dernières semaines de grossesse, le bassin devient plus élastique et le fœtus descend plus bas dans un processus appelé allègement. Cela améliore généralement la dyspnée.
La muqueuse respiratoire gonfle en réponse à l'augmentation du débit sanguin pendant la grossesse, entraînant une congestion nasale et des saignements de nez, en particulier lorsque le temps est froid et sec. L'utilisation d'un humidificateur et une augmentation de l'apport hydrique sont souvent recommandées pour contrer la congestion.
Changements du système tégumentaire
Le derme s'étire considérablement pour s'adapter à l'utérus en croissance, au tissu mammaire et aux dépôts de graisse sur les cuisses et les hanches. Le tissu conjonctif déchiré sous le derme peut provoquer des vergetures sur l'abdomen, qui apparaissent comme des marques rouges ou violettes pendant la grossesse et s'estompent en une couleur blanc argenté dans les mois suivant l'accouchement.
Une augmentation de l'hormone stimulant les mélanocytes, en conjonction avec les œstrogènes, assombrit les aréoles et crée une ligne de pigment de l'ombilic au pubis appelée linea nigra (Figure 28.19). La production de mélanine pendant la grossesse peut également assombrir ou décolorer la peau du visage pour créer un chloasma, ou « masque de grossesse ».
Physiologie du travail
L'accouchement, ou parturition, survient généralement dans la semaine suivant la date prévue, à moins que la grossesse n'implique plus d'un fœtus, ce qui provoque généralement un début de travail précoce. À mesure qu'une grossesse progresse vers ses dernières semaines, plusieurs changements physiologiques se produisent en réponse aux hormones qui déclenchent le travail.
Premièrement, rappelons que la progestérone inhibe les contractions utérines tout au long des premiers mois de grossesse. À mesure que la grossesse entre dans son septième mois, les niveaux de progestérone atteignent un plateau puis diminuent. Les niveaux d'œstrogènes, cependant, continuent d'augmenter dans la circulation maternelle (Figure 28.20). Le rapport croissant œstrogènes/progestérone rend le myomètre (le muscle lisse utérin) plus sensible aux stimuli qui favorisent les contractions (car la progestérone ne les inhibe plus). De plus, au huitième mois de grossesse, le cortisol fœtal augmente, ce qui stimule la sécrétion d'œstrogènes par le placenta et surpasse davantage les effets calmants de la progestérone sur l'utérus. Certaines personnes peuvent ressentir le résultat de la diminution des niveaux de progestérone en fin de grossesse sous forme de contractions de Braxton Hicks péristaltiques faibles et irrégulières, également appelées faux travail. Ces contractions peuvent souvent être soulagées par le repos ou l'hydratation.
Un signe courant d'un travail imminent est le « show sanglant ». Pendant la grossesse, un bouchon de mucus s'accumule dans le canal cervical, bloquant l'entrée de l'utérus. Environ 1 à 2 jours avant le début du vrai travail, ce bouchon se détache et est expulsé, accompagné d'une petite quantité de sang.
Pendant ce temps, l'hypophyse postérieure a augmenté sa sécrétion d'ocytocine, une hormone qui stimule les contractions du travail. En même temps, le myomètre augmente sa sensibilité à l'ocytocine en exprimant davantage de récepteurs pour cette hormone. À l'approche du travail, l'ocytocine commence à stimuler des contractions utérines plus fortes et plus douloureuses, qui – dans une boucle de rétroaction positive – stimulent la sécrétion de prostaglandines à partir des membranes fœtales. Comme l'ocytocine, les prostaglandines augmentent également la force contractile utérine. L'hypophyse fœtale sécrète également de l'ocytocine, ce qui augmente encore plus les prostaglandines. Compte tenu de l'importance de l'ocytocine et des prostaglandines pour l'initiation et le maintien du travail, il n'est pas surprenant que, lorsqu'une grossesse ne progresse pas vers le travail et doit être induite, une version pharmaceutique de ces composés (appelée pitocine) soit administrée par perfusion intraveineuse.
Enfin, l'étirement du myomètre et du col par un fœtus à terme en présentation vertex (tête en bas) est considéré comme un stimulant des contractions utérines. La somme de ces changements initie les contractions régulières connues sous le nom de vrai travail, qui deviennent plus puissantes et plus fréquentes avec le temps. La douleur du travail est attribuée à l'hypoxie myométriale pendant les contractions utérines.
Étapes de l'accouchement
Le processus d'accouchement peut être divisé en trois étapes : la dilatation cervicale, l'expulsion du nouveau-né et la délivrance (Figure 28.21).
Dilatation cervicale
Pour qu'un accouchement vaginal ait lieu, le col doit se dilater complètement jusqu'à 10 cm de diamètre – suffisamment large pour laisser passer la tête du nouveau-né. L'étape de dilatation est l'étape la plus longue du travail et prend généralement 6 à 12 heures. Cependant, elle varie considérablement et peut prendre des minutes, des heures ou des jours, selon en partie si la personne a déjà accouché ; lors de chaque travail ultérieur, cette étape a tendance à être plus courte.
Le vrai travail progresse dans une boucle de rétroaction positive dans laquelle les contractions utérines étirent le col, le faisant se dilater et s'effacer, ou devenir plus mince. L'étirement cervical induit des contractions utérines réflexes qui dilatent et effacent davantage le col. De plus, la dilatation cervicale stimule la sécrétion d'ocytocine par l'hypophyse, ce qui déclenche à son tour des contractions utérines plus puissantes. Au début du travail, les contractions utérines peuvent ne survenir que toutes les 3 à 30 minutes et ne durer que 20 à 40 secondes ; cependant, à la fin de cette étape, les contractions peuvent survenir aussi fréquemment que toutes les 1,5 à 2 minutes et durer une minute complète.
Chaque contraction réduit fortement le débit sanguin oxygéné vers le fœtus. Pour cette raison, il est essentiel qu'une période de relaxation se produise après chaque contraction. La détresse fœtale, mesurée comme une diminution ou une augmentation soutenue du rythme cardiaque fœtal, peut résulter de contractions sévères trop puissantes ou trop longues pour que le sang oxygéné soit restauré au fœtus. Une telle situation peut être une cause d'accouchement d'urgence par ventouse, forceps ou chirurgicalement par césarienne.
Les membranes amniotiques se rompent avant le début du travail chez environ 12 % des personnes ; elles se rompent généralement à la fin de l'étape de dilatation en réponse à une pression excessive de la tête fœtale entrant dans le canal de naissance.
Étape d'expulsion
L'étape d'expulsion commence lorsque la tête fœtale entre dans le canal de naissance et se termine par la naissance du nouveau-né. Elle prend généralement jusqu'à 2 heures, mais elle peut durer plus longtemps ou être complétée en quelques minutes, selon en partie l'orientation du fœtus. La présentation vertex connue sous le nom de vertex occipito-antérieur est la présentation la plus courante et est associée à la plus grande facilité d'accouchement vaginal. Le fœtus fait face à la moelle épinière maternelle et la plus petite partie de la tête (l'aspect postérieur appelé l'occiput) sort en premier du canal de naissance.
Dans moins de 5 % des naissances, le nourrisson est orienté en présentation par le siège, ou fesses en bas. Dans un siège complet, les deux jambes sont croisées et orientées vers le bas. Dans une présentation par le siège décomplété, les jambes sont orientées vers le haut. Avant les années 1960, il était courant que les présentations par le siège soient accouchées par voie vaginale. Aujourd'hui, la plupart des accouchements par le siège sont réalisés par césarienne.
L'accouchement vaginal est associé à un étirement significatif du canal vaginal, du col et du périnée. Jusqu'aux dernières décennies, il était courant pour un obstétricien d'anesthésier le périnée et de pratiquer une épisiotomie, une incision dans la paroi vaginale postérieure et le périnée. Le périnée est maintenant plus communément autorisé à se déchirer de lui-même pendant la naissance. Une épisiotomie et une déchirure périnéale doivent être suturées peu après la naissance pour assurer une guérison optimale. Bien que la suture des bords irréguliers d'une déchirure périnéale puisse être plus difficile que la suture d'une épisiotomie, les déchirures guérissent plus rapidement, sont moins douloureuses et sont associées à moins de dommages aux muscles autour du vagin et du rectum.
À la naissance de la tête du nouveau-né, un obstétricien aspirera le mucus de la bouche et du nez avant la première respiration du nouveau-né. Une fois la tête sortie, le reste du corps suit généralement rapidement. Le cordon ombilical est ensuite doublement clampé, et une coupe est faite entre les clamps. Cela complète la deuxième étape de l'accouchement.
Délivrance
La délivrance du placenta et des membranes associées, communément appelée délivrance, marque la dernière étape de l'accouchement. Après l'expulsion du nouveau-né, le myomètre continue de se contracter. Ce mouvement détache le placenta de la paroi postérieure de l'utérus. Il est ensuite facilement délivré par le vagin. Les contractions utérines continues réduisent ensuite la perte de sang du site du placenta. La délivrance du placenta marque le début de la période post-partum – la période d'environ 6 semaines immédiatement après l'accouchement pendant laquelle le corps retourne progressivement à un état non gravide. Si le placenta n'est pas délivré spontanément dans les 30 minutes environ, il est considéré comme retenu, et l'obstétricien peut tenter une extraction manuelle. Si cela ne réussit pas, une intervention chirurgicale peut être nécessaire.
Il est important que l'obstétricien examine le placenta expulsé et les membranes fœtales pour s'assurer qu'ils sont intacts. Si des fragments du placenta restent dans l'utérus, ils peuvent provoquer une hémorragie post-partum. Les contractions utérines continuent pendant plusieurs heures après la naissance pour ramener l'utérus à sa taille d'avant la grossesse dans un processus appelé involution, ce qui permet également aux organes abdominaux de retrouver leurs emplacements d'avant la grossesse. L'allaitement facilite ce processus.
Bien que les contractions utérines post-partum limitent la perte de sang due au décollement du placenta, la personne qui vient d'accoucher connaît un écoulement vaginal post-partum appelé lochies. Celui-ci est composé de cellules de la paroi utérine, d'érythrocytes, de leucocytes et d'autres débris. Des lochies rubra épaisses et foncées persistent généralement pendant 2 à 3 jours, et sont remplacées par des lochies serosa, une forme plus mince et rosâtre qui continue jusqu'au dixième jour post-partum environ. Après cette période, un écoulement peu abondant, crémeux ou aqueux appelé lochies alba peut continuer pendant 1 à 2 semaines supplémentaires.