Orientation et mémoire

L'orientation est la conscience du patient de ses circonstances immédiates. C'est la conscience du temps, non pas en termes d'horloge, mais de la date et de ce qui se passe autour du patient. C'est la conscience du lieu, de sorte qu'un patient doit savoir où il se trouve et pourquoi. C'est aussi la conscience de qui est le patient — reconnaître son identité personnelle et être capable de la communiquer à l'examinateur. Les tests initiaux d'orientation sont basés sur les questions : « Savez-vous quelle est la date ? » ou « Savez-vous où vous êtes ? » ou « Quel est votre nom ? » Une compréhension plus approfondie de la conscience de l'orientation d'un patient peut provenir de questions qui abordent la mémoire lointaine, telles que « Qui est le Président des États-Unis ? », ou en demandant ce qui s'est passé à une date précise.

Il existe également des tâches spécifiques pour évaluer la mémoire. L'une d'elles est le test de rappel de trois mots. Le patient reçoit trois mots à rappeler, tels que livre, horloge et pelle. Après un court intervalle, pendant lequel d'autres parties de l'entretien se poursuivent, il est demandé au patient de rappeler les trois mots. D'autres tâches qui évaluent la mémoire — en dehors de celles liées à l'orientation — consistent à faire réciter au patient les mois de l'année dans l'ordre inverse pour éviter la séquence surapprise et se concentrer sur la mémoire des mois dans un certain ordre, ou à épeler des mots courants à l'envers, ou à réciter une liste de chiffres à l'envers.

La mémoire est en grande partie une fonction du lobe temporal, ainsi que des structures situées sous le cortex cérébral telles que l'hippocampe et l'amygdale. Le stockage de la mémoire nécessite ces structures du lobe temporal médial. Un cas célèbre d'un homme dont les deux lobes temporaux médians avaient été retirés pour traiter une épilepsie intraitable a permis de mieux comprendre la relation entre les structures du cerveau et la fonction de la mémoire.

Henry Molaison, désigné comme le patient HM de son vivant, souffrait d'épilepsie localisée dans ses deux lobes temporaux médians. En 1953, une lobectomie bilatérale a été réalisée, ce qui a soulagé l'épilepsie mais a entraîné l'incapacité pour HM de former de nouveaux souvenirs — une condition appelée amnésie antérograde. HM a pu se souvenir de la plupart des événements antérieurs à son opération, bien qu'il y ait eu une perte partielle de souvenirs plus anciens, ce qui est appelé amnésie rétrograde. HM est devenu le sujet d'études approfondies sur le fonctionnement de la mémoire. Ce qu'il était incapable de faire, c'était de former de nouveaux souvenirs de ce qui lui était arrivé, ce que l'on appelle maintenant la mémoire épisodique. La mémoire épisodique est de nature autobiographique, comme se souvenir d'avoir fait du vélo enfant dans le quartier, par opposition à la mémoire procédurale de comment faire du vélo. HM a également conservé sa mémoire à court terme, comme celle testée par la tâche des trois mots décrite ci-dessus. Après une brève période, ces souvenirs se dissipaient ou se dégradaient et n'étaient pas stockés à long terme car les structures du lobe temporal médial avaient été retirées.

La différence entre la mémoire à court terme, procédurale et épisodique, telle qu'illustrée par le patient HM, suggère qu'il existe différentes parties du cerveau responsables de ces fonctions. Le stockage à long terme de la mémoire épisodique nécessite l'hippocampe et les structures temporales médiales associées, et l'emplacement de ces souvenirs se trouve dans les aires d'intégration multimodale du cortex cérébral. Cependant, la mémoire à court terme — également appelée mémoire de travail ou mémoire active — est localisée dans le lobe préfrontal. Parce que le patient HM n'avait perdu que son lobe temporal médial — et très peu de ses souvenirs antérieurs, et n'avait pas perdu la capacité de former de nouveaux souvenirs à court terme — il a été conclu que la fonction de l'hippocampe et des structures adjacentes du lobe temporal médial est de déplacer les souvenirs à court terme (dans le lobe préfrontal) vers la mémoire à long terme.

Le cortex préfrontal peut également être testé pour sa capacité à organiser l'information. Dans un sous-test de l'examen de l'état mental appelé génération d'ensembles, il est demandé au patient de générer une liste de mots qui commencent tous par la même lettre, mais sans inclure de noms propres. L'attente est qu'une personne puisse générer une telle liste d'au moins 10 mots en 1 minute. Beaucoup de gens peuvent probablement le faire beaucoup plus rapidement, mais la norme sépare les personnes considérées comme normales de celles dont les cortex préfrontaux sont compromis.

Langage et parole

Le langage est, sans doute, un aspect très humain de la fonction neurologique. Des progrès sont certainement réalisés dans la compréhension de la communication chez d'autres espèces, mais une grande partie de ce qui rend l'expérience humaine apparemment unique réside dans le langage. Toute compréhension de notre espèce est nécessairement réflexive, comme le suggère la question « Que suis-je ? » Et la réponse fondamentale à cette question est suggérée par la célèbre citation de René Descartes : « Cogito Ergo Sum » (traduit du latin par « Je pense, donc je suis »). Formuler une compréhension de soi-même, c'est en grande partie se décrire à soi-même. C'est un sujet complexe à approfondir, mais le langage est certainement au cœur de ce que signifie être conscient de soi.

L'examen neurologique comporte deux sous-tests spécifiques qui abordent le langage. L'un mesure la capacité du patient à comprendre le langage en lui demandant de suivre un ensemble d'instructions pour effectuer une action, comme « toucher votre doigt droit à votre coude gauche, puis à votre genou droit ». Un autre sous-test évalue la fluidité et la cohérence du langage en demandant au patient de générer des descriptions d'objets ou de scènes représentés dans des dessins, et en récitant des phrases ou en expliquant un passage écrit. Le langage, cependant, est important de tant de façons dans l'examen neurologique. Le patient doit savoir quoi faire, qu'il s'agisse simplement d'expliquer comment le réflexe rotulien va être effectué, ou de poser une question telle que « Quel est votre nom ? » Souvent, les déficits de langage peuvent être déterminés sans sous-tests spécifiques ; si une personne ne peut pas répondre correctement à une question, il peut y avoir un problème de réception du langage.

Un exemple important d'aires intégratives multimodales est associé à la fonction du langage (Figure 16.6). Adjacente au cortex associatif auditif, à l'extrémité du sillon latéral juste antérieur au cortex visuel, se trouve l'aire de Wernicke (Wernicke’s area). Dans l'aspect latéral du lobe frontal, juste antérieur à la région du cortex moteur associée à la tête et au cou, se trouve l'aire de Broca. Les deux régions ont été décrites à l'origine sur la base de pertes de parole et de langage, ce qui est appelé aphasie. L'aphasie associée à l'aire de Broca est connue sous le nom d'aphasie expressive, ce qui signifie que la production de la parole est compromise. Ce type d'aphasie est souvent décrit comme une non-fluidité car la capacité à prononcer certains mots conduit à un discours haché ou hésitant. La grammaire peut également sembler perdue. L'aphasie associée à l'aire de Wernicke est connue sous le nom d'aphasie réceptive, qui n'est pas une perte de production de la parole, mais une perte de compréhension du contenu. Les patients, après s'être remis des formes aiguës de cette aphasie, rapportent ne pas être capables de comprendre ce qu'on leur dit ou ce qu'ils disent eux-mêmes, mais ils ne peuvent souvent pas s'empêcher de parler.

Les deux régions sont connectées par des tractus de substance blanche qui courent entre le lobe temporal postérieur et l'aspect latéral du lobe frontal. L'aphasie de conduction associée à des dommages à cette connexion fait référence au problème de la connexion entre la compréhension du langage et la production de la parole. C'est une condition très rare, mais elle se manifeste probablement par une incapacité à répéter fidèlement le langage parlé.

Figure 16.6 Aires de Broca et de Wernicke Deux aires d'intégration importantes du cortex cérébral associées à la fonction du langage sont les aires de Broca et de Wernicke. Les deux aires sont connectées par la substance blanche profonde allant du lobe temporal postérieur au lobe frontal.

Sensorium

Les parties du cerveau impliquées dans la réception et l'interprétation des stimuli sensoriels sont collectivement appelées le sensorium. Le cortex cérébral possède plusieurs régions nécessaires à la perception sensorielle. Des aires corticales primaires des sens somatosensoriel, visuel, auditif et gustatif aux aires associatives qui traitent l'information dans ces modalités, le cortex cérébral est le siège de la perception sensorielle consciente. En revanche, l'information sensorielle peut également être traitée par des régions cérébrales plus profondes, que nous pouvons vaguement décrire comme subconscientes — par exemple, nous ne sommes pas constamment conscients de l'information proprioceptive que le cervelet utilise pour maintenir l'équilibre. Plusieurs des sous-tests peuvent révéler une activité associée à ces modalités sensorielles, comme être capable d'entendre une question ou de voir une image. Deux sous-tests évaluent des fonctions spécifiques de ces aires corticales.

Le premier est la praxie, un exercice pratique dans lequel le patient exécute une tâche entièrement sur la base d'une description verbale sans aucune démonstration de l'examinateur. Par exemple, on peut demander au patient de prendre sa main gauche et de la placer paume vers le bas sur sa cuisse gauche, puis de la retourner de sorte que la paume soit vers le haut, et de répéter cela quatre fois. L'examinateur décrit l'activité sans aucun mouvement de sa part pour suggérer comment les mouvements doivent être effectués. Le patient doit comprendre les instructions, les transformer en mouvements et utiliser le retour sensoriel, visuel et proprioceptif, pour effectuer les mouvements correctement.

Le deuxième sous-test pour la perception sensorielle est la gnosie, qui implique deux tâches. La première tâche, connue sous le nom de stéréognosie, implique la dénomination d'objets strictement sur la base des informations somatosensorielles provenant de leur manipulation. Le patient garde les yeux fermés et reçoit un objet courant, comme une pièce de monnaie, qu'il doit identifier. Le patient doit être capable d'indiquer le type particulier de pièce, en distinguant par exemple une petite pièce d'une grande, ou une pièce légère d'une pièce lourde, sur la base des indices sensoriels impliqués. La taille, l'épaisseur, le poids ou le bord lisse ou cannelé de la pièce peuvent servir d'indices pour identifier sa valeur. La deuxième tâche, la graphésthésie, consiste à reconnaître des chiffres ou des lettres écrits sur la paume de la main avec un pointeur émoussé, tel qu'un capuchon de stylo.

La praxie et la gnosie sont liées à la perception consciente et au traitement cortical de l'information sensorielle. Être capable de transformer des commandes verbales en une séquence de réponses motrices, ou de manipuler et de reconnaître un objet courant et de l'associer à un nom pour cet objet. Les deux sous-tests comportent des composantes linguistiques car la fonction du langage est essentielle à ces fonctions. La relation entre les mots qui décrivent des actions, ou les noms qui représentent des objets, et la localisation cérébrale de ces concepts est suggérée comme étant localisée dans des aires corticales particulières. Certaines aphasies peuvent être caractérisées par un déficit de verbes ou de noms, connu sous le nom de trouble V ou trouble N, ou peuvent être classées comme une dissociation V–N. Les patients ont des difficultés à utiliser un type de mot plutôt qu'un autre. Pour décrire ce qui se passe sur une photographie dans le cadre du sous-test de langage expressif, un patient utilisera un langage actif ou basé sur l'image. Le manque de l'une ou l'autre de ces composantes du langage peut être lié à la capacité d'utiliser des verbes ou des noms. Les dommages à la région où les lobes frontal et temporal se rencontrent, y compris la région connue sous le nom d'insula, sont associés à un trouble V ; les dommages au lobe temporal moyen et inférieur sont associés à un trouble N.

Jugement et raisonnement abstrait

Planifier et produire des réponses nécessite une capacité à donner un sens au monde qui nous entoure. Porter des jugements et raisonner de manière abstraite sont nécessaires pour produire des mouvements dans le cadre de réponses plus larges. Par exemple, lorsque votre réveil sonne, appuyez-vous sur le bouton de répétition ou sautez-vous du lit ? Dix minutes supplémentaires au lit valent-elles le stress supplémentaire pour vous préparer à votre journée ? Appuyer plusieurs fois sur le bouton de répétition vous fera-t-il vous sentir plus reposé ou entraînera-t-il une panique en raison de votre retard ? La façon dont vous traitez mentalement ces questions peut affecter toute votre journée.

Le cortex préfrontal est responsable des fonctions de planification et de prise de décision. Dans l'examen de l'état mental, le sous-test qui évalue le jugement et le raisonnement est axé sur trois aspects de la fonction du lobe frontal. Premièrement, l'examinateur pose des questions sur la résolution de problèmes, telles que « Si vous voyez une maison en feu, que feriez-vous ? » Il est également demandé au patient d'interpréter des proverbes courants, tels que « À cheval donné, on ne regarde pas la bride. » De plus, des paires de mots sont comparées pour leurs similitudes, comme pomme et orange, ou lampe et armoire.

Le cortex préfrontal est composé des régions du lobe frontal qui ne sont pas directement liées à des fonctions motrices spécifiques. La région la plus postérieure du lobe frontal, le gyrus précentral, est le cortex moteur primaire. Antérieurement à cela se trouvent le cortex prémoteur, l'aire de Broca et les champs oculaires frontaux, qui sont tous liés à la planification de certains types de mouvements. Antérieures à ce qui pourrait être décrit comme des aires associatives motrices se trouvent les régions du cortex préfrontal. Ce sont les régions où le jugement, le raisonnement abstrait et la mémoire de travail sont localisés. Les antécédents à la planification de certains mouvements sont de juger si ces mouvements doivent être effectués, comme dans l'exemple de décider d'appuyer ou non sur le bouton de répétition.

Dans une certaine mesure, le cortex préfrontal peut être lié à la personnalité. L'examen neurologique n'évalue pas nécessairement la personnalité, mais cela peut relever de la neurologie ou de la psychiatrie. Une situation clinique qui suggère ce lien entre le cortex préfrontal et la personnalité provient de l'histoire de Phineas Gage, l'ouvrier des chemins de fer du milieu des années 1800 qui a eu une barre métallique transperçant son cortex préfrontal. Il est suggéré que la barre d'acier a entraîné des changements dans sa personnalité. Un homme qui était un cheminot calme et fiable est devenu un ivrogne bruyant et irritable. Des preuves anecdotiques ultérieures de sa vie suggèrent qu'il a pu subvenir à ses besoins, bien qu'il ait dû déménager et embrasser une carrière différente en tant que conducteur de diligence.

Une pratique psychiatrique pour traiter divers troubles était la lobotomie préfrontale. Cette procédure était courante dans les années 1940 et au début des années 1950, jusqu'à ce que les médicaments antipsychotiques deviennent disponibles. Les connexions entre le cortex préfrontal et d'autres régions du cerveau ont été sectionnées. Les troubles associés à cette procédure incluaient certains aspects de ce que l'on appelle maintenant des troubles de la personnalité, mais aussi des troubles de l'humeur et des psychoses. Les représentations des lobotomies dans les médias populaires suggèrent un lien entre la section de la substance blanche du cortex préfrontal et les changements d'humeur et de personnalité d'un patient, bien que cette corrélation ne soit pas bien comprise.