25.2 Anatomie macroscopique du transport de l'urine
Objectifs d'apprentissage
À la fin de cette section, vous serez en mesure de :
- Identifier les uretères, la vessie et l'urètre, ainsi que leur emplacement, leur structure, leur histologie et leur fonction
- Comparer et opposer les urètres masculins et féminins
- Décrire le réflexe de miction
- Décrire le contrôle nerveux volontaire et involontaire de la miction
Plutôt que de commencer par la formation de l'urine, cette section abordera l'excrétion urinaire. L'urine est un liquide de composition variable qui nécessite des structures spécialisées pour l'éliminer du corps en toute sécurité et efficacité. Le sang est filtré, et le filtrat est transformé en urine à un rythme relativement constant tout au long de la journée. Ce liquide traité est stocké jusqu'à un moment opportun pour l'excrétion. Toutes les structures impliquées dans le transport et le stockage de l'urine sont suffisamment grandes pour être visibles à l'œil nu. Ce système de transport et de stockage non seulement stocke les déchets, mais il protège les tissus des dommages dus à la large gamme de pH et d'osmolarité de l'urine, prévient les infections par des organismes étrangers, et pour l'homme, assure des fonctions reproductives.
Urètre
L'urètre transporte l'urine de la vessie vers l'extérieur du corps pour son élimination. L'urètre est le seul organe urologique qui présente une différence anatomique significative entre les hommes et les femmes ; toutes les autres structures de transport de l'urine sont identiques (Figure 25.3).
L'urètre, chez les hommes comme chez les femmes, commence en position inférieure et centrale par rapport aux deux orifices urétéraux, formant les trois points d'une zone triangulaire à la base de la vessie appelée trigone (du grec tri- = « triangle » et la racine du mot « trigonométrie »). L'urètre se dirige postérieurement et inférieurement par rapport à la symphyse pubienne (voir Figure 25.3a). Chez les hommes et les femmes, l'urètre proximal est tapissé d'un épithélium de transition, tandis que la portion terminale est un épithélium pavimenteux stratifié non kératinisé. Chez l'homme, un épithélium cylindrique pseudostratifié tapisse l'urètre entre ces deux types de cellules. La miction est régulée par un sphincter urinaire interne involontaire contrôlé par le système nerveux autonome, composé de muscle lisse et de muscle squelettique volontaire qui forme le sphincter urinaire externe en dessous.
Urètre féminin
L'orifice urétral externe est encastré dans la paroi vaginale antérieure, inférieur au clitoris, supérieur à l'ouverture vaginale et médial aux petites lèvres. Sa courte longueur, environ 4 cm, constitue une barrière moins efficace contre les bactéries fécales que l'urètre masculin plus long, ce qui explique la plus grande incidence d'infections urinaires chez les femmes. Le contrôle volontaire du sphincter urétral externe est une fonction du nerf pudendal. Il prend naissance dans la région sacrée de la moelle épinière, voyageant via les nerfs S2-S4 du plexus sacré.
Urètre masculin
L'urètre masculin traverse la prostate immédiatement inférieure à la vessie avant de passer sous la symphyse pubienne (voir Figure 25.3b). La longueur de l'urètre masculin varie d'une personne à l'autre, mais elle est en moyenne de 20 cm. Il est divisé en quatre régions : l'urètre préprostatique, l'urètre prostatique, l'urètre membraneux et l'urètre spongieux ou pénien. L'urètre préprostatique est très court et intégré à la paroi vésicale. L'urètre prostatique traverse la prostate. Pendant les rapports sexuels, il reçoit les spermatozoïdes via les conduits éjaculateurs et les sécrétions des vésicules séminales. Les glandes de Cowper (ou glandes bulbo-urétrales) produisent et sécrètent du mucus dans l'urètre pour tamponner le pH urétral pendant la stimulation sexuelle. Le mucus neutralise l'environnement habituellement acide et lubrifie l'urètre, diminuant la résistance à l'éjaculation. L'urètre membraneux traverse les muscles profonds du périnée, où il est enveloppé par les sphincters urétraux sus-jacents. L'urètre spongieux sort à l'extrémité (orifice urétral externe) du pénis après avoir traversé le corps spongieux. Des glandes muqueuses se trouvent le long d'une grande partie de l'urètre et le protègent des extrêmes de pH urinaire. L'innervation est la même chez les hommes et les femmes.
Vessie
La vessie recueille l'urine des deux uretères (Figure 25.4). La vessie se situe antérieurement à l'utérus chez les femmes, postérieurement à l'os pubien et antérieurement au rectum. Pendant la fin de la grossesse, sa capacité est réduite en raison de la compression par l'utérus qui grossit, ce qui entraîne une augmentation de la fréquence des mictions. Chez les hommes, l'anatomie est similaire, moins l'utérus, et avec l'ajout de la prostate inférieure à la vessie. La vessie est un organe rétropéritonéal dont le « dôme » se distend supérieurement lorsque la vessie se remplit d'urine.
Lien interactif
Consultez le WebScope de l'Université du Michigan pour explorer l'échantillon de tissu plus en détail.
La vessie est un organe très distensible composé de bandes irrégulières et entrecroisées de muscle lisse, collectivement appelées le muscle détrusor. La surface intérieure est constituée d'un épithélium de transition cellulaire qui est structurellement adapté aux grandes fluctuations de volume de la vessie. Lorsqu'elle est vide, elle ressemble à un épithélium cylindrique, mais lorsqu'elle est étirée, elle « transite » (d'où son nom) vers une apparence pavimenteuse (voir Figure 25.4). Les volumes chez les adultes peuvent varier de près de zéro à 500-600 mL.
Le muscle détrusor se contracte avec une force significative chez les jeunes. La force de la vessie diminue avec l'âge, mais les contractions volontaires des muscles squelettiques abdominaux peuvent augmenter la pression intra-abdominale pour favoriser une vidange vésicale plus énergique. Une telle contraction volontaire est également utilisée lors de la défécation forcée et de l'accouchement.
Réflexe de miction
Miction est un terme moins fréquemment utilisé, mais correct, pour désigner l'urination ou l'action de vider la vessie. Elle résulte d'une interaction d'actions involontaires et volontaires des sphincters urinaires internes et externes. Lorsque le volume de la vessie atteint environ 150 mL, une envie d'uriner est ressentie mais peut être facilement ignorée. Le contrôle volontaire de la miction repose sur la prévention consciente de la relaxation du sphincter urinaire externe pour maintenir la continence urinaire. À mesure que la vessie se remplit, les envies ultérieures deviennent plus difficiles à ignorer. Finalement, la contrainte volontaire échoue, entraînant une incontinence, qui se produira lorsque le volume de la vessie approchera 300 à 400 mL.
La miction normale résulte de récepteurs d'étirement dans la paroi vésicale qui transmettent des impulsions nerveuses à la région sacrée de la moelle épinière pour générer un réflexe spinal. Le flux nerveux parasympathique qui en résulte provoque la contraction du muscle détrusor et la relaxation du sphincter urinaire interne involontaire. En même temps, la moelle épinière inhibe les neurones moteurs somatiques, entraînant la relaxation du muscle squelettique du sphincter urinaire externe. Le réflexe de miction est actif chez les nourrissons, mais avec la maturité, les enfants apprennent à maîtriser le réflexe en exerçant un contrôle sur le sphincter externe, retardant ainsi la miction (apprentissage de la propreté). Ce réflexe peut être préservé même en cas de lésion de la moelle épinière entraînant une paraplégie ou une quadriplégie. Cependant, la relaxation du sphincter externe peut ne pas être possible dans tous les cas, et par conséquent, une cathétérisation périodique peut être nécessaire pour la vidange vésicale.
Les nerfs impliqués dans le contrôle de la miction comprennent les nerfs hypogastriques, pelviens et pudendaux (Figure 25.5). La miction volontaire nécessite une moelle épinière intacte et un nerf pudendal fonctionnel provenant du centre sacré de la miction. Étant donné que le sphincter urinaire externe est un muscle squelettique volontaire, les actions des neurones cholinergiques maintiennent la contraction pendant le remplissage de la vessie. En même temps, l'activité nerveuse sympathique via les nerfs hypogastriques supprime la contraction du muscle détrusor. Avec un étirement supplémentaire de la vessie, les signaux afférents voyageant le long des nerfs pelviens sacrés activent les neurones parasympathiques. Cela active les neurones efférents pour libérer de l'acétylcholine aux jonctions neuromusculaires, produisant la contraction du détrusor et la vidange de la vessie.
Uretères
Les reins et les uretères sont complètement rétropéritonéaux, et la vessie n'a une couverture péritonéale que sur le dôme. Au fur et à mesure que l'urine est formée, elle s'écoule dans les calices du rein, qui fusionnent pour former le bassinet rénal en forme d'entonnoir dans le hile de chaque rein. Le bassinet rénal se rétrécit pour devenir l'uretère de chaque rein. Lorsque l'urine traverse l'uretère, elle ne s'écoule pas passivement dans la vessie, mais est plutôt propulsée par des ondes de péristaltisme. Lorsque les uretères entrent dans le pelvis, ils s'écartent latéralement, épousant les parois pelviennes. À l'approche de la vessie, ils tournent médialement et percent obliquement la paroi vésicale. Ceci est important car cela crée une valve unidirectionnelle (un sphincter physiologique plutôt qu'un sphincter anatomique) qui permet à l'urine d'entrer dans la vessie mais empêche le reflux d'urine de la vessie vers l'uretère. Les enfants nés sans ce trajet oblique de l'uretère à travers la paroi vésicale sont sujets au « reflux vésico-urétéral », ce qui augmente considérablement leur risque d'infections urinaires graves. La grossesse augmente également la probabilité de reflux et d'infections urinaires.
Les uretères mesurent environ 30 cm de long. La muqueuse interne est tapissée d'un épithélium de transition (Figure 25.6) et de cellules caliciformes dispersées qui sécrètent un mucus protecteur. La couche musculaire de l'uretère est constituée de muscles lisses longitudinaux et circulaires qui créent les contractions péristaltiques pour déplacer l'urine dans la vessie sans l'aide de la gravité. Enfin, une couche adventitielle lâche composée de collagène et de graisse ancre les uretères entre le péritoine pariétal et la paroi abdominale postérieure.